1998 yılında Türkiye’de toplam 1532 genel
cerrahi uzmanı varken, bu rakam 2002 yılında 2 bin 920’ye yükseldi. Sağlık Bakanlığı’na
bağlı sağlık kurumlarında çalışan genel cerrahların sayısı 2002 yılında 1456
iken, üniversitelerde 469, SSK sağlık kurumlarında da 644 genel cerrahın çalıştığı
belirlendi.
Dünya genelinde genel cerrahi ihtisası
ile ilgili olarak, üst ihtisaslaşmanın hasta bakımında mükemmeliyete ulaşmak için çoğu ülkede yaygın
biçimde yürürlüğe girmeye başladığı görülmektedir. Genel cerrahiden kopmalar
neticesinde, genel cerrahinin eski önemini yitiriyor gibi görünmesine karşın genel cerrahi gibi
çok geniş bir alanda yan dal ihtisasları, sertifikasyonlar ile cerrahların kendilerini
daha dar uygulama ve araştırma alanlarıyla sınırlamaya yönelmesi anlaşılabilir bir
durumdur. Braasch’ın genel cerrahideki bu parçalanma eğilimini “Lost Sheep” isimli makalede dile
getirmesinden 23 yıl sonra bile değişen çok az şey olmuştur.
Değişen ihtiyaçlar ve ortaya çıkan sorunlara
yönelik olarak, yanlızca “iyi genel cerrah yetiştirmeliyiz” düşüncesi yeterli
olmamaktadır. Özefajektomi, total gastrektomi, karaciğer rezeksiyonları,
pankreatikoduodenektomi, sfinkter koruyucu cerrahi gibi hem cerrah hem de
kurumsal deneyim gerektiren ve her yerde çok sık yapılmayan komplike
girişimlerde hastane ve cerrahın bu ameliyatlarla ilgili tecrübesi
(volüm-yapılan ameliyat sayısı) hastaların yakın ve uzak dönem
sağkalımlarında etkili Olmaktadır; morbidite azalmakta ve hastanede kalım
süresi kısalmaktadır (2). Bu ameliyatların ehil ellerde ve uygun kurumlarda
yapılması ekonomik fayda da ortaya çıkarır.
Bu bakımdan, komplike ameliyatların belli
merkezlerde konunun uzmanları tarafından uygulanması konusunda literatür bir
iki istisna dışında hemfikirdir. Bazı hastalıklar için cerrahın yapmış
olduğu ameliyat sayısı ile yan dal ihtisası arasında kuvvetli bir ilişki de
vardır. Bunun için yan dal ihtisası bir gereklilik halindedir. Öte yandan
yan dal ihtisası şeklinde değil ama spesifikleşerek kendini diğer
ameliyatlardan çekme durumuyla hastane ameliyat volümü arasında da bir
ilişki kurulabilir. Bu bakımdan hasta hizmetinde iyi standartlar yakalamak
için yan dal ihtisasları şart değildir de denilebilir.
Ancak, cerrahi işyükünün çok önemli bir
kısmını üstlenmekte olan genel cerrahi uzmanlığı ve uzmanlarının durumunun yan dallara eğilim
sonucu bozulabileceği gözden kaçırılmamalıdır. Yan dallaşmanın yarattığı/yaratacağı bu
olumsuzluk dikkatle ele alınıp gerekli önlemler alınmazsa, hasta sağlığı üzerine olumsuz
etkilere yol açılabilir. Ülkemiz için genel cerrahi alanında yan dallaşma konusunda, dengeli
biçimde, ülke gerçekleri, değişen koşullar ve çağdaş tıp gereksinimleri birlikte
değerlendirilerek bir çözüm arayışına gidilmelidir.
Hasta ihtiyaçlarındaki değişmeler,
teknolojideki ilerlemeler, medikolegal sorunlar, artan bilgi
yükü ve bunların hızla kullanıma
sunulabiliyor olması, bilgiye ulaşmada kolaylık,
klinisyenlerin innovatif olmasını ve en yeni
bilgiyi, en doğru biçimde hızla yakalayıp onu
hasta üzerinde kullanmalarını gerekli
kılmaktadır. Klinisyenler ile günlük hasta bakımında
bilmek zorunda oldukları bilgi yükü
arasındaki ilişkiyi, “karmaşık bir cihazın durmadan
değişen kullanma kılavuzuna bakmak zorunda
olan teknisyen”in durumu ile açıklayabiliriz.
Ayrıca hasta haklarında kaydedilen
gelişmeler, sigorta kurumlarının tedavi giderlerini
karşılamadaki aktif rolleri ve denetleyici
-zaman zaman engelleyici- unsur olarak ortaya
çıkmaları, sosyal ve politik diğer faktörler
yanında hekim ve hastasının bireysel tercihleri,
genel cerrahide yan dal ihtisasına yönelimi
kaçınılmaz kılmaktadır (3).
Ortaya çıkan genel cerrahi uzmanlığından
sonra daha da spesifikleşme eğilimi globalleşen
dünyada bizim ülkemizi de etkilemiş ve genel
cerrahiden sonra yan dal uzmanlık eğitimi ciddi
biçimde tartışılır hale gelmiştir.
Ülkemizde, genel cerrahi ihtisasından sonra
yapılabilen ve Sağlık Bakanlığı’nın kabul ettiği
gastroenteroloji cerrahisi üst ihtisası ve
Sağlık Bakanlığı onaylı olmayan ancak halen eğitimi
verilmeye devam edilen cerrahi onkoloji
uzmanlık sonrası eğitimi bazı kurumlarda düzenli
olarak verilmektedir. Bununla birlikte, bu
iki alanın dışında ülkemizde oturmuş bir
genel cerrahi üst ihtisası yoktur. Ancak
özellikle bazı tıp fakültelerinde genel cerrahi içindeki branşlaşmalar kabul
edilmiş ve bölümlere ayrılmalar söz konusu olmuştur.
Dünyada olduğu gibi ülkemizde de genel
cerrahide yan dallar ve branşlaşmalar mozaik bir
yapıya sahiptir. Bir taraftan
genel cerrahi uzmanlarının önemli bir kısmı herhangi bir üst eğitim
almaksızın sadece ilgi duydukları alanlarda kendilerini sınırlamayı ve bu
alanda
ameliyat yapmayı yeğlerken, diğer bir kısım
yeni nesil genel cerrah ise yurtdışında belli
alanlarda özelleşmiş merkezlerde gözlemci
olarak çalışıp bilgi görgü ve deneyimlerini
artırmakta veya ilgili alanda daha formal bir
eğitim almayı ve daha sonra bu alanda çalışmayı
seçmektedirler.
Ülkemizde, bazı üniversite hastanelerinde
vasküler, hepatobiliyer, kolorektal, memeendokrin, tiroid, acil cerrahi ve
travma, transplantasyon, üst gastrointestinal sistem
cerrahisi gibi branşlaşmalara gidilmiş
bulunmaktadır. Bölümleşmelerin, öğretim üyelerinin
ameliyat alanlarını ve hasta profillerini
belirlemekte yararlı etkileri olduğu kesindir. Bu tür bir yönelim, kısmen
işlem ve takip bakımından komplike ameliyatların yüksek volümlü hastane ve
cerrahlarca yapılmasını sağlamakta ve hasta bakım standartlarında muhtemelen
olumlu etkilere neden olmaktadır. Ayrıca branşlara ayrılma tarzında bir
hizmet sunma biçimi hastane ve cerrahın ameliyat volümü üzerine de etkili
olur.
Ne var ki; genel cerrahi asistan eğitiminin
düzenli bir servis içi rotasyon sistemi ile
yürütülemediği veya bunun denetlenmediği
bizdekine benzer sağlık sistemlerinde, branşlaşma
asistan eğitimini olumsuz yönde etkiler. Hali
hazırda ülkemizde var olan rotasyon
programına ne kadar uyulabildiği ve bu
programın gereksinimleri karşılayıp karşılamadığı
konusunda bile ciddi şüpheler vardır.
Eğitim ve araştırma hastanelerinde ise durum
daha farklı özellikler arz etmektedir. Bu
hastanelerde branşlaşma eğilimi daha yumuşak
çizgilerle ortaya çıkmaktadır. Bunda biraz da
bu hastanelerin hizmet fonksiyonunun daha ön
planda algılanması önemli rol oynar. Ancak
yine de, daha ziyade şeflerin ilgi alanı
şeklinde spesifik bir alan belirleme söz konusu
olabilmektedir. Bazı klinik şefleri belli
alanlara daha fazla yönelim göstermekte ve bunun
neticesi olarak, o klinikte ameliyatların
dağılımında ve çeşitililiğinde sıkıntılar olmaktadır.
Oysa bu tür eğitim programlarında ülke
gereksinimlerine uygun, her konuda belli bir düzeye
eriştirilmiş yetkin genel cerrahi
uzmanlarının yetiştirilmesi amaçlanmıştır.
Acil servisi daha kısa bir süre önce hizmete
açılmış olan bir spesifik dal hastanesinde genel
cerrahi uzmanlık eğitimi verilebilmektedir.
Böylesine spesifik bir hastaneye; deneyiminden -
bir afiliasyon sistemi ile- uzmanlık sonrası
yan dal eğitiminde yararlanmak yerine, genel
cerrahi uzmanlık eğitimi vermek görevi
yüklenmiştir. Spesifik dal hastanelerinden ihtisas
alanların, hali hazırda almış oldukları
eğitim genel cerrahi uzmanlık alanının tamamında
yetkinlik sağlamayabilir.
Diğer taraftan periferde gereklilik ve alt
yapı olanakları araştırılmadan kurulmuş olan pek çok
üniversite hastanesinin genel cerrahi
kliniklerinde hem sayı hem ameliyat çeşitliliği
bakımından büyük sıkıntılar vardır.
Ülkemizde yasalarla belirlenmiş bir
afiliasyon sistemi olmadığı gibi hastaneler arası basit bir
rotasyon sistemi ile ilgili doğru dürüst
yasal bir düzenleme de yoktur. Yapıla gelen bazı
hastaneler arası rotasyonlar daha ziyade,
kişisel ilişkilerle ve bazı yasal engeller gözardı
edilerek yürütülmektedir. Bu konu ile ilgili
kanuni düzenlemeler gerekmektedir. Kurum dışı
rotasyona giden bir asistanın döner sermaye
gelirini nereden alacağı (hizmet ürettiği ve
rotasyonda olduğu hastaneden mi? - bağlı
olduğu hastaneden mi?) bile tam belli değildir.
Ülkemizde genel cerrahi uzmanlık eğitiminde
kurumlar arası çok büyük farklılıklar vardır.
Üst ihtisasın hararetle tartışılır hale
geldiği günümüzde, daha uniform ve ülke gerçeklerine
uygun bir genel cerrahi uzmanlık eğitimi için yeni
düzenlemelere gidilmesi gerekmektedir.
Ülkemizde genel cerrahi ihtisası üniversite
ve kamuya bağlı eğitim hastanelerinde
verilmektedir. İhtisas süresi 5 yıldır. Beş
yılın sonunda yapılan bir sınav ile genel cerrahi
uzmanı olunur. Bu süre 5,5 yıla kadar
uzayabilir. Uzmanlık eğitimi sonrasında girilmesi şart
olmayan ama özendirilen “cerrahi yeterlilik
sınavı” bir süredir başarı ile uygulanmaktadır.
Cerrahi yeterlilik sınavını ülkedeki aktif
genel cerrahların çoğunu şemsiyesi altına alan ve ana
dernek konumunda olan Türk Cerrahi Derneğinin
özerk kuruluşu Türk Cerrahi Yeterlilik
Kurulu yapmaktadır.
Ülkemizdeki genel cerrahi ile ilişkili olan
tüm yan dal ve branşların bir veya birden fazla
derneği vardır. Bu dernekler Türk Cerrahi
Derneği’ni mesleki otorite olarak kabul ederler ve
şemsiyesi altında toplanırlar.
Diğer tıp branşlarının yeterlilik kurulları
arasındaki bağlantı, eşgüdüm, harmonizasyon ve
uzlaşmayı Türk Tabipleri Birliği Uzmanlık
Dernekleri Eşgüdüm Kurulu (TTB UDEK)
üstlenmiştir.
Dernek daha önce Sağlık Bakanlığına 2003 ve
2005 yıllarında yan dallar ile ilgili olarak görüş sunmuştur.
“03.11.2003 tarih ve 75 sayılı görüşte
“mevcut olan yan dalların (Gastroenterolojik Cerrahi ve
Onkolojik Cerrahi) Avrupa Birliği normları
içinde değerlendirilmesi önerilmiştir. Ayrıca en az 2 yıl süre ile olmak
üzere Hepatopankreatobiliyer Cerrahi, Kolorektal Cerrahi, Meme-Endokrin
Cerrahisi, Periferik Vasküler Cerrahi, Yoğun Bakım, Acil Cerrahi ve Travma,
ve Transplantasyon alanlarında 7 adet sertifikasyon programı önermiştir.”
26.6.2005 tarih ve 23 sayılı görüşte ise
“Sağlık Bakanlığının hazırladığı tüzük taslağında
Gastroenterolojik Cerrahi ve Onkolojik
Cerrahinin yanısıra yan dal olarak Vasküler
Cerrahinin eklendiğinin belirtildiği tespit
edildikten sonra “yan dallar” yerine alt disiplinlerde
yurt dışında pek çok ülkede olduğu gibi
sertifika programlarının açılmasının uygun olacağı
görüşü iletilmiştir.”” 2005-2005 yıllarında
başka çalışma gerçekleşmemiştir”.
Dernek aynı zamanda Avrupa Birliği normunu
bir “standart model” olarak kabul etmediğini
bu son yazı ile bildirmiştir. Zira Avrupa
Birliğinin bu konuya yaklaşımı bir mozaik yapıya
izin verir şekildedir (4).
Türk Cerrahi Derneği tarafından hazırlanan
16.7.2008 tarihli son yazıda ise, Türk Cerrahi
Derneğinin başka ülke ve sistemlerden
doğrudan modelleme tarzında bir düzenleme
yapılmasını uygun bulmadığı ve Genel Cerrahi
- yan dal uzmanlık eğitimi için cerrahide insan
gücü ve iş yükü bilimsel çalışmaları
yapıldıktan sonra karar verilmesi gerektiği ifade
edilmektedir.
Genel cerrahi uzmanlığı sonrası yan dalın
tercih edilmesinde etkili olan faktörler
Günümüzde araştırma görevlisini üst ihtisasa
yönlendiren iki sebep, yaşam stilini daha kontrol
edilebilir hale getirmesi ve maddi avantaj
sağlamasıdır (7). Genel cerrahi branşının daha az
tercih edilmesinde nöbetlerden ve stresli
yaşantıdan uzak durmak, gelecek kaygısı ve
belirsizlik yaşamamak, yan dal ihtisası
yapıldığında daha iyi maddi imkanlara kavuşma
olasılığının yüksekliği, genel cerrah olarak
kalındığında akademik kariyer olanaklarında
kısıtlılık, hastaların hastalıklarının
uzmanlarını aramaları gibi nedenler de etkili olmaktadır.
Ayrıca belli bir alanda uzmanlaşmanın
faydaları vardır. Dar bir alanda uzmanlaşma,
1. Etkinliği arttırır,
2. Tedavi kalitesini arttırır.
3. Cerrahide daha kişisel bir yaklaşımı
özendirir.
4. Komplikasyon oranlarını düşürür.
5. Tedavide ve kullanılan teknolojide
ilerlemeyi ve innovatif olmayı zorlar (10).
Bu bakımdan belli bir alanda uzmanlaşmak
isteği mükemmeliyete doğru ilk adımın atılması
olarak kabul edilmelidir. Yan dal
ihtisasları, daha dar alanda uzmanlaşarak, çağdaş bilgiyi iyi
bir cerrahi volüm nedeniyle artan deneyimle
birleştirerek hastalara daha mükemmel bir bakım
sunma imkanı sunar. Günümüzde baş döndürücü
bir hızla artan tıbbi bilgi yükü karşısında
hekimlerimiz 24 saatini çok iyi
kullanmalıdır. Okumak, ameliyata girmek ve mesaisinin
diğer gereklerini yerine getirdiğinde zaten
zamanı çok kısıtlıdır. İyi bir genel cerrahın günde 2 saatini makale
okumakla geçirmesi gerektiği bilinir. İlgili alandaki çağdaş bilgi ancak bu
şekilde yakalanabilmektedir. Genel cerrahi
disiplini geniş bir hastalık alanını kapsar.
Günümüzdeki artan bilgi yükü ve akışı
nedeniyle bir genel cerrahtan bu bilgilerin tamamına
hakim olmasını beklemek gerçekçi olmaz. Bu
beklenti ve gayretler cerrahın hayatının
tamamen “genel cerrahi işi” tarafından
kontrol edilmesine neden olur ki bu da bir süre sonra
muhtemelen ortaya tükenmişlik (burn-out)
çıkarır.
Dünya, hızla hastalar ile ilgili tedavilerin
hekimler tarafından değil de sigorta şirketlerince
yönlendirildiği bir döneme girmiş
bulunmaktadır. Sigorta şirketleri ve değişmekte olan sosyal
düzen, politik bazı etkenlerle birlikte,
hekimleri sık sık medikolegal sorunlarla karşı karşıya
bırakır hale gelmiştir. Böyle bir dönemde,
beklenildiği gibi, geniş bir alanda meslek icra eden
genel cerrahlar daha büyük hedef teşkil
ederler. Bu nedenle doğal olarak, cerrahlar da artık
daha kolay, yaşam stillerini çok bozmayan,
hasta spektrumu daha belirgin, acili ve nöbeti
daha az, popülaritesi yüksek, merkez
şehirlerde konuşlanması daha kolay olan yan dalları
tercih etmektedirler.
Genel cerrahları üst ihtisas yapmaya iten
sebepler aile bağları nedeniyle değişik coğrafyada çalışmak istenmemesi yanında çok
yoğun çalışmak istenmemesidir. Örneğin Florida’da 2010 yılında nüfusunun %80'inin 18
yaş üstünde olacak olması çocuk cerrahisi için bazıları tarafından avantaj
olarak görülmüştür (8).
Ayrıntılı Bilgi
