İç Hastalıkları

 

Linkler

  Romatoloji Derneği
 

Etknlikler

 
 

Güncel

  2008-YDUS Sonbahar Dönemi Kılavuzu
 

Arşiv

  Sınav Yönetmeliği
 
 
 
 
 

 

Romatoloji Yan Dal Eğitimi
ROMATOLOJİ YANDAL EĞİTİM PROGRAMI

A.Tanımlar

1. Romatoloji; Romatoloji; kas iskelet sistemi ve birlikte diğer organ ve sistemleri de ilgilendirebilen, inflamatuvar olan veya inflamatuvar olmayan ve dejeneratif çok sayıda hastalığın tanı ve tedavisi ile uğraşan, ve iç hastalıkları disiplini içinde yer alan bir bilim dalıdır.

2. Romatolog (Romatoloji uzmanı); iç hastalıkları uzmanlığı sonrasında romatoloji bilim dalının ilgi alanı içine giren hastalıkların tanı, ve tedavisi ve önlenmesinde; uzmanlık eğitimi verme yeterliği bulunan merkezlerde bilgi ve uygulama düzeyinde eğitim görmüş ve sonunda yeterliğini kanıtlayarak uzman olan hekimdir.

3. Romatoloji yan dal eğitimi; iç hastalıkları uzmanlığı sonrasında, romatoloji bilgisi ve uygulama becerileri eğitimi ile, romatizmal hastalıkların tanı ve tedavisi, bu hastalıklar ile ilgili konsültanlık ve romatolojideki yenilikleri takip etme yeteneğinin kazandırılması amaçlanmaktadır.


B.Eğitim Programı İçeriği

I. Tıp Bilgisi
Romatoloji yan dalı, kas-iskelet sistemini ve diğer organ sistemlerini etkileyen çok sayıda otoimmün, inflamatuvar ve dejeneratif hastalığı içerir. Kas-iskelet sistemi ve romatizmal hastalıklarla ilişkili temel ve klinik bilgiler, romatoloji pratiği için altyapı oluşturmaktadır. İmmün sistemin normal ve patolojik süreçlerin anlaşılması, romatizmal hastalıklarda güvenilir tanı için temel oluşturmakta ve daha incelikli tedavilerin geliştirilmesi kullanımları için dayanak oluşturmaktadır. Benzer şekilde immünite ile ilgili laboratuvar testlerinin prensipleri ve akılcı kullanımları ile ilgili bilgiler romatologların günlük pratiği için oldukça önemlidir. Romatoloji asistanlarının hasta tedavi ve bakımını etkili biçimde düzenleyebilmeleri için, diğer branşlar ve diğer sağlık personelinin romatizmal hastalıkların tedavisinde kullandıkları yaklaşım ve uygulamaları pratik olarak anlamaları gerekmektedir. Eğitim programları, romatizmal hastalıkların tanı, tedavi ve araştırmalar ile ilgili problemleri çözmede bu detaylı teorik bilgilerin kullanılmasını öğretmeli ve gerekli zihinsel becerileri geliştirmelidir.

Tanım
Tıp bilgisi, yerleşik ve gelişmekte olan biyomedikal, klinik ve ilişkili diğer bilimlerin anlaşılmasını ve bu bilgilerin hasta bakımına uygulanmasını anlatır.
 
Gerekli Alanlar

• Temel Bilimler

A. Kas-iskelet dokularının anatomi ve biyolojisi: her doku için 
embriyoloji, gelişim, biyokimya ve metabolizma, yapı, fonksiyon ve 
sınıflamanın anlaşılması	

1. Bağ doku hücreleri ve bileşenleri: fibroblastlar, kollajenler, 
proteoglikanlar, elastin, matriks glikoproteinleri

2. Eklemler ve bağlar: diartrodial eklemler, intervertebral 
diskler, sinovyum, kıkırdak

3. Kemik: gelişim, yapı, döngü ve yeniden modellemenin hücresel 
temelleri, hormonlar ve sitokinlerle regülasyon

4. Kas ve tendonlar

5. Kan damarları


B. İmmünoloji

1. İmmün sistemin anatomisi ve hücresel elemanları

   a. Lenfoid organlar: makro ve mikroskobik anatomi, yapı ve fonksiyon

   b. İmmün sistemin organizasyonu: doğumsal ve kazanılmış immün sistemler

   c. Özel hücreler: her hücre tipi için ontojeni, yapı, fenotip, 
   fonksiyon ve ana aktivasyon göstergelerinin/reseptörlerinin anlaşılması


      1) Lenfositler: T hücreler ve B hücreler (naif, hafıza, aktive, regülatör)

      2) Antijen sunucu hücreler: dendritik hücreler, monositler ve makrofajlar

      3) Doğal katil hücreler

      4) Nötrofiller ve eosinofiller

      5) Diğer hücereler: NKT hücreler, mast hücreleri, endotel hücreleri, 
      trombositler, fibroblastlar


2. İmmün ve inflamatuvar mekanizmalar

   a. Antikor yapısı ve antikor çeşitliliğinin genetik temelleri

   b. Reseptör/ligand etkileşimi: aktive ve inhibe edici reseptörler, 
   sinyal dönüştürümü, kompleman reseptörleri, Fc reseptörleri, 
   toll reseptörleri, adezyon molekülleri

   c. T hücrenin antijen tanıması ve aktivasyonunun moleküler temelleri

   d. B hücre reseptörleri: yapı, fonksiyon, antijen bağlama, efektör 
   fonksiyonlar

   e. Antijenler: tipleri, yapı, işlenme, sunum ve eliminasyon. 
   Süperantijenler: tipleri, bağlanma bölgeleri ve immün sistem üzerine etkileri

   f. Ana doku uygunluğu kompleksi: yapı, fonksiyon, terminoloji ve immünogenetik

   g. İmmün hücrelerin ana sinyal yolakları

   h. Kompleman/kinin sistemleri: yapı, fonksiyon ve regülasyon

   i. Akut faz reaktanları ve enzimatik savunmalar


3. Hücresel etkileşimler ve immünomodülasyon

   a. Hücresel aktivasyon ve regülasyon: her hücre tipi için, fonksiyon 
   aktivasyon ve baskılanma mekanizmalarının anlaşılması (ör: T hücre: B hücre etkileşimi 
   CD28:CD80/86 yoluyla)

   b. Sitokinler: her sitokin için, kaynak, yapı, etki, etki bölgesi, 
   metabolizma, regülasyon ve gen aktivasyonunun anlaşılması

   c. İmmün hücre trafiği: adhezyon molekülleri, kemokinler

   d. İnflamatuvar mediyatörler: her bir mediyatör için kaynak, yapı, 
   etki, etki bölgesi, metabolizma ve regülasyonunun anlaşılması


4. İmmün yanıtlar

   a. Antikor aracılı: opsonizasyon, kompleman fiksasyonu, ve antikor 
   aracılı hücresel sitotoksisite

   b. Hücresel aracılı: hücresel sitotoksisite ve granülom oluşumundaki 
   hücreler ve efektör mekanizmalar

   c. IgE-aracılı: akut ve geç faz reaksiyonlar

   d. Mukozal immünite: barsak ve bronş-ilişkili lenfoid dokuyla 
   sekretuvar IgA arasındaki etkileşimler

   e. Doğumsal immün yanıtlar: doğal katil hücreler, patern tanıma, 
   kazanılmış yanıtlar ile etkileşim

   f. Patolojik immün yanıtlar: immün-kompleks aracılı (immün 
   komplekslerin fizikokimyasal yapıları ve temizlenmeleri), 
   doku-karşı-konak yanıtı, anormal apopitoz


5. İmmünoregülasyon

   a. Tolerans: klonal seçim, delesyon ve anerji dahil santral ve 
   periferik tolerans mekanizmaları

   b. Hücre-hücre etkileşimleri: yardım ve baskılama. İmmün yanıtın 
   kontrolünde hücreler arası yardımlaşmanın anlaşılması

   c. İdiyotip ağları: inhibisyon ve uyarım


C. Pürin ve ürik asid metabolizması

1. Pürin: biyokimya, sentez ve regülasyonu

2. Ürik asid: eliminasyon ve fizikokimyasal özellikler

3. Kristaller: oluşumunu etkileyen faktörler, inflamasyonun indüksiyonu

4. Pürin yolağı enzim eksiklikleri ve immün yetmezlikler: ADA, PNP


D. Kemik, eklem ve kasların biyomekanikleri: periferik/aksiyal eklemlerin ve 
yürümenin kineziyolojik prensipleri ve biyomekanik değişikliklerin kas-iskelet 
bozukluklarına yol açmasının mekanizmaları


E. Ağrının nörobiyolojisi

1. Periferik aferent nosiseptif yolaklar

2. Nosiseptif bilginin merkezde işlenmesi

3. Nöropatik ağrı tedavisinde kullanılan ilaçların etki mekanizmaları

4. Ağrının biyopsikososyal modeli



• Klinik Bilimler

A. Romatizmal Hastalıklar
	Her hastalığın için epidemiyolojisi, genetiği, doğal seyri, alt 
tipleri de içeren klinik görünümleri, patolojisi ve patogenezinin anlaşılması

1. Romatoid artrit

2. Seronegatif spondiloartritler: ankilozan spondilit, reaktif artrit, 
psöriyatik artrit, 
inflamatuvar barsak hastalığı ilişkili artrit, akne ve diğer cilt 
hastalıkları ile ilişkili 
artritler, SAPHO sendromu, belirlenemeyen spondiloartritler

3. Lupus eritematöz: sistemik, diskoid ve ilaç ilişkili; primer dahil 
antifosfolipid antikor sendromu

4. Skleroderma: diffüz ve sınırlı sistemik skleroz, lokalize sendromlar, 
kimyasal/ilaç ilişkili tipleri

5. Diğer sistemik bağ doku hastalıkları: eosinofilik fasiit, 
eosinofili-miyalji sendromu, Sjögren sendromu, 
polimiyozit ve dermatomiyozit, relapsing polikondrit, relapsing pannikülit, 
eritema nodozum, erişkin Still 
hastalığı, çakışma sendromları (mikst bağ doku hastalığı, ayrımlanamayan 
bağ dokusu hastalıkları dahil)

6. Vaskülitler: poliarteritis nodoza, Wegener granülomatozu ve diğer 
ANCA-ilişkili hastalıklar, Churg-Strauss 
granülomatozu, temporal arterit, polimiyaljiya romatika, Takayasu arteriti, 
sistemik nekrotizan vaskülit 
çakışmaları, hipersensitivite ve küçük damar anjiitleri, kriyoglobülinemi, 
Cogan sendromu

7. Behçet hastalığı

8. İnfeksiyöz ve reaktif artritler

   a. İnfeksiyöz artritler: bakteriyel (nongonokokal ve gonokokal), 
   mikobakteriyel, spiroketal (sifiliz, Lyme), 
   viral (HIV, hepatit B, parvovirüs, diğerleri), fungal, parazitik

   b. Whipple hastalığı

   c. Reaktif artritler: akut romatizmal ateş, subakut bakteriyel 
   endokardit ile ilişkili artrit, intestinal bypass artriti, post-dizanterik artrit, 
   post-immünizasyon artriti, diğer kolit ilişkili artropatiler


9. Metabolik, endokrin ve hematolojik hastalıklarla ilişkili 
romatizmal durumlar

   a. Kristal ilişkili hastalıklar: monosodyum ürat monohidrat (gut), 
   kalsiyum pirofosfat dihidrat depolanma hastalığı, 
   kalsiyum fosfat (hidroksiapatit), kalsiyum oksalat

   b. Endokrin-ilişkili hastalıklar: diyabet mellitus, akromegali, 
   hiperparatiroidizm, hipoparatiroidizm, hipertiroidizm, 
   hipotiroidizm, Cushing hastalığı ilişkili romatizmal sendromlar

   c. Hemotoloji-ilişkili hastalıklar: hemofili, hemoglobinopatiler, 
   anjiyoimmünoblastik lenfadenopati, multipl miyelom 
   ilişkili romatizmal sendromlar


10. Kemik ve kıkırdak bozuklukları

   a. Osteoartrit – Birincil ve ikincil osteoartrit, kondromalazi patella

   b. Metabolik kemik hastalıkları: osteoporoz, osteomalazi, böbrek 
   hastalığı ilişkili kemik hastalığı,

   c. Kemiğin Paget hastalığı

   d. Kemiğin avasküler nekrozu: idiyopatik, ikincil nedenler, osteokondritis 
   dissekans

   e. Diğerleri: Geçici osteoporoz, hipertrofik osteoartropati, diffüz 
   idiyopatik iskelet hiperostozu, yetmezlik kırıkları


11. Herediter, konjenital ve doğumsal metabolizma bozuklukları ilişkili 
romatizmal sendromlar

   a. Bağ doku bozuklukları: Marfan sendromu, osteogenezis imperfekta, 
   Ehlers-Danlos sendromu, psödoksantoma elastikum, hipermobilite sendromları, diğerleri

   b. Mukopolisakkaridozlar

   c. Osteokondrodisplaziler: multipl epifizyal displazi, spondiiloepifizyal 
   displazi

   d. Bağ dokusunu etkileyen doğumsal metabolizma bozuklukları: homosistinüri, okronoz

   e. Depo bozuklukları: Gaucher hastalığı, Fabry hastalığı, Farber 
   lipogranülomatozu

   f. İmmün yetmezlikler: IgA eksikliği, kompleman elemanlarının eksikliği, 
   SCID ve ADA eksikliği, PNP eksikliği ve diğerleri

   g. Ailesel Akdeniz ateşi, Muckle-Wells sendromu ve tümör nekroz faktör 
   reseptörü ilişkili periyodik sendromlar (TRAPS) dahil olmak üzere 
   otoinflamatuvar sendromlar

   h. Diğerleri: hemakromatoz, hiperlipidemik artropati, miyozit ossifikans 
   progresiva, Wilson hastalığı ve diğerleri


12. Eklem dışı ve bölgesel kas-iskelet bozuklukları

   a. Fibromiyalji

   b. Miyofasiyal ağrı sendromları

   c. Aksiyal sendromlar: bel ağrısı, spinal stenoz, intervertebral disk 
   hastalıkları ve radikülopatiler, servikal ağrı sendromları, koksikodini, osteitis kondensans 
   ilii, osteitis pubis, spondilolistez/spondiloliz, diskit

   d. Bölgesel kas-iskelet bozuklukları: Asistan, her eklemin çevresinde oluşabilen 
   bursit, tendinit ve entezitler ile belli eklemlere özgü bozukluklara (ör: omuz rotator cuff yırtığı, 
   adeziv kapsülit, sinir sıkışma sendromları; el bilek gangliyonları, tetik parmak ve 
   Dupuytren kontraktüleri; diz sinovyal plikaları, internal düzensizlikler, 
   kistler; halluks rigidus, topuk ağrısı ve metatarsalji; TMJ sendromları ve 
   kostokondrite aşina olmalıdır. 

   e. Bölgesel ağrı sendromları ile ilişkili biyomekanik/anatomik anormallikler: 
   skolyoz ve kifoz, bacak uzunluk farklılıkları, ayak deformiteleri

   f. Aşırı kullanmaya bağlı romatizmal sendromlar: mesleksel, spor, eğlence, 
   sahne sanatları

   g. Spor Hekimliği: sakatlıklar, gerilmeler, burkulmalar, beslenme, kadın 
   atletler, ilaç konuları

   h. Tuzak nöropatileri: torasik outlet sendromu, üst ekstremite tuzakları, 
   alt ekstremite tuzakları

   i. Diğer: refleks sempatik distrofi, eritromelalji


13. Neoplaziler ve tümör benzeri lezyonlar:

   a. İyi huylu

      1) Eklemler: Serbest cisimcikler, yağ ve damarsal lezyonlar, sinovyal 
      osteokondromatozis, pigmente villonodüler sinovit, gangliyonlar

      2) Tendon kılıfları: fibroma, dev hücreli tümör, nodüler tenosinovit

      3) Kemik: osteoid osteoma ve diğerleri


   b. Kötü huylu  

      1) Birincil: sinovyal sarkom ve diğerleri

      2) İkincil: lösemi, miyelom, metastatik malign tümörler

      3) Malignite ilişkili romatizmal sendromlar: karsinomatöz poliartrit, 
      palmoplantar fasiit, Sweet sendromu


14. Kas hastalıkları

   a. İnflamatuvar: polimiyozit, dermatomiyozit, inklüzyon cisimciği miyoziti

   b. Metabolik

      1) Birincil: glikojen depo hastalıkları, lipid metabolizma hastalıkları, 
      miyoadenilat deaminaz eksikliği, mitokondriyal miyopatiler

      2) İkincil: beslenme, toksik, endokrin bozukluklar, elektrolit bozuklukları, 
      ilaç ilişkili olanlar

   c. Müsküler distrofiler

   d. Myastenia gravis


15. Diğer romatizmal bozukluklar

   a. Amiloidoz: birincil, ikincil, herediter

   b. Raynaud hastalığı

   c. Charcot eklemi

   d. Remittan seronegatif simetrik poliartrit ve gode bırakan ödem

   e. Multisentrik retikülohistiyositozis

   f. İntermittan artritler: palindromik romatizma, intermittan hidartroz

   g. Sıralananlar ile ilişkili artritik ve romatizmal sendromlar: sarkoidoz, 
   skorbüt, pankreatik hastalıklar, kronik aktif hepatit, primer biliyer 
   siroz, ilaçlar ve çevresel ajanlar

   h. Geriatrik toplumdaki romatizmal hastalıklar

   i. Gebelik ve romatizmal hastalıklar ve gebelik seyrinde hangi romatizma 
   ilaçlarının ve nasıl kullanılabileceği

   j. Diyaliz hastalarındaki romatizmal sendromlar


B. Pediatrik romatizmal hastalıklar: 
	Bazı romatizmal hastalıkların hem erişkin hem de çocuktaki patogenez, 
ortaya çıkış, klinik seyir ve tedavisi benzerdir. Ancak aşağıdaki başlıklarda bilgi sahibi olunması 
gerekmektedir.  

1. Başlıca çocukta görülen romatizmal hastalıkların tanısı ve aynı hastalığın 
ya da benzerinin erişkinde 
görülenden nasıl farklılık gösterdiğinin bilinmesi

2. Birincil olarak çocukta oluşan romatizmal hastalıkların ana sonuçlarının  
ve hayatı tehdit eden 
komplikasyonlarının bilinmesi

3. Çocukluk romatizmal hastalıklarının uygun tedavisinin ve tedavi 
komplikasyonlarının bilinmesi

4. Çocuklarda romatizmal hastalıkları taklit edebilecek romatizmal 
olmayan bozuklukların tanınması

5. Çocukluk dönemine özel romatizmal hastalıkların görünümünün ve 
tedavilerinin bilinmesi


C. Tedavi edici yöntem ve stratejiler

1. Farmakoloji: her ilaç için dozlarının, farmakokinetiğinin, metabolizmasının, 
etki mekanizmasının, yan etkilerinin, ilaç etkileşimlerinin, uyum sorunlarının, 
maliyetinin ve böbrek yetmezliği gibi hastalığı bulunanlar ile üreme, emzirme 
veya hamilelik gibi özel durumlardaki kullanımlarının anlaşılması

   a. Steroid olmayan anti-inflamatuvar ilaçlar

   b. Glukokortikoidler: topikal, intraartiküler, sistemik

   c. Sistemik antiromatizmal ilaçlar: antimalaryaller, sülfasalazin, altın 
   bileşikleri, metotreksat, D-penisilamin

   d. Sitotoksik ilaçlar: azatiyoprin, siklofosfamid, klorambusil

   e. İmmünomodülatör ilaçlar: siklosporin, mikofenolat mofetil, takrolimus

   f. Biyolojik ajanlar: infliksimab, adalimumab, etanersept, rituksimab vs.

   g. Hipoürisemik ilaçlar: allopürinol, sülfinpirazon, probenesid

   h. Septik eklemler için antibiyotik tedavisi

   i. Narkotik ve narkotik olmayan analjezikler

   j. Ağrı modülasyonu için kullanılan trisiklikler ve diğer ajanlar

   k. Sikka semptomlarının tedavisinde kullanılan kolinerjikler ve farmakolojik 
   olmayan ajanlar

   l. Diğerleri: aferez, iyonizan radyasyon

2. Rehabilitasyon ve sakatlık konuları

   a. Rehabilitasyon metodları: her metodun temel ilkeleri, etki mekanizmaları, 
   endikasyonları, uyarı ve kontrendikasyonlar, olası yan etkileri ve maliyetinin anlaşılması

   b. Rehabilitasyon ve ağrı kontrolünde multidisipliner yaklaşımın önemi, 
   rehabilitasyon uzmanı ve ağrı kliniklerine uygun yönlendirme

   c. Egzersiz: hareket açıklığı, güçlendirici, kondüsyon kazandırıcı ve germe 
   egzersizleri

   d. Sakatlığın psikososyal tarafı: aşağıdaki faktörlerin romatizmal hastalığı 
   olan hastanın genel tedavisine olan etkilerinin anlaşılması ve bu alanlarda 
   hastaya yapılabilecek yardımlar konusundaki bilgiler


      1) Cinsellik dahil olmak üzere psikolojik ve duygusal faktörler

      2) Ekonomik ve mesleksel sorunlar: meslek rehabilitasyonu, tedavi maliyetleri 
      ve izlenmesi 

      3) Sakatlık tespiti: engellilik ve sakatlık, değerlendirme ve ölçme, sosyal 
      güvenlik açısından sakatlık, çalışan sakatın desteklenmesi

      4) Uyum sorunları

   3. Cerrahi tedavi

      a. Her işlem için, endikasyonlar, cerrahi öncesi değerlendirme ve ilaç 
      ayarlamaları, kontrendikasyonlar, 
      komplikasyonlar, cerrahi sonrası tedavi ve beklenen 
      sonuçlar hakkında çalışma bilgisine sahip olmalıdır. 

         1) Kemik biyopsisi
	
         2) Artroskopi
	
         3) Tendon ve eklemlerin sinovektomisi
	
         4) Tuzak nöropati serbestleştirmesi
	
         5) Osteotomiler: kalça, diz
	
         6) Artrodezler: el bileği ve diğer
	
         7) Omurga cerrahisi: radikülopati, stenoz ve instabilite
	
         8) El ve ayakların rekonstrüktif cerrahisi
	
         9) Total eklem değişimi: kalça, diz, omuz, diğer
	
         10) Özel cerrahi tedavi sorunları:

            I. Romatoid artrit hastası
		
            II. Enfekte eklem: artroskopi vs. artrotomi
		
            III. Enfekte protez eklem
		
            IV. Ankilozan spondilit hastası
		
            V. Pediyatrik romatizmal hastalık hastası
		
            VI. Derin ven trombozundan korunma ve tedavi
		
            VII. Perioperatif antiromatizmal ilaç tedavisi


• Tanısal Testler

A. Laboratuvar testleri: Her test için dayandığı biyolojik temel, test 
   yöntemleri ve aşağıdaki özel 
   laboratuvar testlerinin kullanılabilirliği ve sınırlamalarının anlaşılması:

   1. Eritrosit sedimentasyon hızı, C-reaktif protein ve diğer akut faz 
   reaktanları

   2. Romatoid faktörler, kriyoglobülinler ve dolaşan immün kompleksler

   3. Antisiklik sitrulin peptid antikorları  

   4. Antinükleer antikorlar ve anti-dsDNA, anti-Smith, anti-U1RNP, anti-sentromer 
   antikorlar ve anti-histon 
   antikorlar ve LE hücre preparatları dahil olmak üzere özgül alt grupları

   5. Antiribozomal P, anti-topoizomeraz 1 ve anti-Jo-1 dahil anti-sentetaz 
   antikorlar

   6. Nötrofil granül içeriklerine (anti-PR3 ve anti-miyeloperoksidaz) özgü 
   olanlar dahil anti-nötrofil sitoplazmik antikorlar

   7. RPR, lupus antikoagülanı, antikardiyolipin ve beta-2-glikoprotein I 
   antikorları dahil olmak üzere antifosfolipid antikorlar

   8. Direkt ve indirekt Coombs testleri, anti-trombosit antikorlar ve 
   antigranülosit antikor dahil olmak 
   üzere kan elemanlarına karşı oluşmuş antikorlar

   9. Kompleman aktivite ölçümleri (CH50) ve kompleman kaskadı elemanları

   10. Serum immünoglobülin düzeyleri, serum protein elektroforezi ve 
   vimmünofiksasyon elektroforezi

   11. HLA tiplendirmesi

   12. ASO ve diğer streptokokal antikor testleri

   13. Lyme hastalığı, HIV, hepatit B, hepatit C, parvovirüs ve diğer 
   infeksiyöz ajanlar için serolojik ve 
   PCR testleri

   14. Serum ve idrar ürik asit ölçümleri

   15. Ferritin dahil demir çalışmaları

   16. Lenfosit altgrupları ve fonksiyonlarının analizi için flow sitometri 
   çalışmaları

   17. Özel genetik testler (FMF gen mutasyonları ve bunların tanı amaçlı 
   doğru kullanımı) 


B. Tanısal görüntüleme teknikleri: 

   1. Düz grafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme 
   (MRG) , ultrasonografi ve sintigrafinin 
   kemik, eklem ve periartiküler yapılar ile vasküler yapıların incelemesinin 
   temel ilkeleri ve tekniğinin anlaşılması

   2. Gereğinde, Radyodiagnostik Ana Bilim Dalına rotasyona giderek, 
   BT ve MRG yorumlanmasının öğrenilmesi

   3. Klinik kullanımı ve önemi giderek artan lokomotor sistem 
   ultrasonografisinin temel ilke ve prensiplerini 
   öğrenmesi ve en azından bu konuyla ilgili bir temel kursa katılması


C. Sinovyal sıvı analizi: Hücre sayımı ve hücre tipleri, kristal 
tespiti, viskozite, protein, glukoz ve 
diğer özel boyamalar ve analizler

D. Biyopsiler: Deri, cilt altı yağ dokusu, minör tükürük bezi ve 
kas biyopsisi yapılması

E. Test performans özellikleri: Duyarlılık, özgüllük ve kestirim 
değeri ilkeleri
1.Çoğu multisistem hastalığı olma özelliği gösteren inflamatuvar romatizmal patolojilerde, hedef organların (böbrek, akciğer, göz vb.) anatomik yapıları, işleyişleri, romatolojik sistemik patoloji varlığından etkilenme şekilleri ve bunun klinik ve çeşitli araştırma yöntemlerine yansımaları konusunda eğitilecektir.

2.Farklı etiopatogenetik ve klinik özelliğe sahip romatolojik patolojilere tanı koymak için ne türlü laboratuvar, görüntüleme (rutin grafiler, BT, MRG ve radyoizotop yöntemler, yumuşak doku ultrasonu ve kemik yoğunluğu ölçüm teknikleri) ve biyopsi incelemeleri (kas, minör tükürük bezi, deri lezyonu, cilt altı yağ dokusu, nodül çıkarma vb.) istemesi gerektiği ve gelen sonuçların tanı doğrultusunda nasıl yorumlanacağı konusunda bilgi edinecektir.

3.Adayın, romatolojik yakınmalı olguda: Geliş yakınmaları, hastalık öyküsü, ayrıntılı ve tanıya yönelik sistem sorgulaması ve romatolojik ağırlıklı sistemik fizik bakı yapabilme becerisi kazanması ve bu konuda ustalaşması sağlanacaktır.

4.Çeşitli romatizmal hastalıkların medikal tedavisinde kullanılan ilaçların uygun kullanımını bilecektir. Her bir hastalıkta doğru ilaç veya ilaçları seçip, uygun dozda ve güvenli izlem koşularında hastasını tedavi edecek bilgi ve beceriyi kazanacaktır.

5.Romatolojik hastalık acillerine yaklaşım ve tedavi konusunda eğitilecektir.

6.Gebelik ve romatizmal hastalıklar konusunda eğitilecektir. Gebeliğin bazı romatizmal hastalıklar üzerindeki olumsuz etkilerini, bazı romatizmal hastalıklarda görülebilen gebelik komplikasyonlarını ve gebe hastalarda romatizma ilaçlarının kullanım prensiplerini bilecektir.

7.Romatolojik hastalıkların tanı ve tedavisinde, bazen ortak hareket etmek durumunda olduğumuz farklı anabilim ve/veya bilim dalları (Ortopedi ve Travmatoloji, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon, Nöroloji Göğüs Hastalıkları, Göz Hastalıkları ve Radyodiyagnostik Anabilim Dalı gibi ) ile koordineli çalışmanın nasıl olacağı konusunda bilgilenecektir.

8.Aday kendi eğitimi kadar, romatizmal hastalığa sahip hastanın hastalığı; hastalığının tedavisi, kullandığı ilaçların kimlikleri konusunda, onun anlayacağı bir dille eğitimini üstlenme becerisini edinecektir. Ayrıca, varsa romatoloji hemşiresinin eğitimi ile de ilgilenecektir.

9.Yan dal eğitiminin belli bir süresi sonucunda tıp öğrencilerinin, iç hastalıkları araştırma görevlilerinin, başka anabilim/bilim dalı rotasyon asistanlarının da hasta başı eğitiminde sorumluluk üstlenmesi, ileride sorumluluğunu üstlenmek zorunda kaldığı bir romatoloji ünitesinde donanımlı olmasını sağlayacaktır.

10.Romatizmal hastalıkların ve hastaların yasalar önündeki haklarının ne olduğunu öğrenecek ve gerektiğinde bunları hasta adına sorumlu kurumlara iletme, hastanın iş-güç kaybını değerlendirebilme ve bunun raporunu yazabilme becerisini kazanacaktır. ADAYIN TÜM BU BECERİLERİ KAZANABİLMESİ VE DENEYİMİNİ ARTIRABİLMESİ İÇİN, YURTİÇİ VE YURTDIŞI TOPLANTILARA KATILMASI ÖZENDİRİLMELİ VE OLANAKLAR SUNULMALIDIR.

11.Adaya, sinovial eklemin aspirasyonu ve enjeksiyonu, ve sinoviyal sıvı analizini tek başına yapabilmesi becerisi kazandırılacaktır. Ayrıca yumuşak doku enjeksiyonu (tenisçi ve golfçu dirseği, karpal tünel sendromu, de Quervain tenosinoviti, entezis bölge, fleksor tendon, bursa enjeksiyonu, tofüs aspirasyonu, kas ve minör tükürük bezi, deri lezyonu biyopsisi, deri altı nodül çıkartılması ve alınan örneklerin incelemeye nasıl gönderileceği öğrenilecektir. Eğitim sürecindeki bu zorunlu kazanımlara ek olarak EMG ve BAL ve GÖRME ALANI değerlendirmesi gibi yöntemlerin nasıl kullanılacağı öğrenilecektir. Hangi olguya; hareket kolaylığı sağlayan veya hasta yakınmasını azaltan ne tür aygıt verilmesi gerektiği (kollar, tenisçi dirsek ateli, karpal tünel ateli, metatarsal ped, epin calcanei desteği, korseler vb.) de öğrenilecektir. KURU GÖZ yakınmalı olgunun ilk değerlendirmesinde gözyaşının azalıp azalmadığını ölçen Schirmer testinin yorumlanması ve kuru ağız varlığında da tükürük salgısının değerlendirilmesi de öğrenecektir. Sinovial zar iğne biyopsisi koşullar uygun ise öğrenilecektir. Tırnak kıvrımı kapilleroskopi ve yumuşak doku ultrasonu yapma ve yorumlama, eğitim yerinin koşulları uygun ise, öğretilecektir. Sinovial sıvıda polarize ışık mikroskobu ile kristal aramayı ve gördüğünü yorumlayabilmeyi öğrenecektir.

12.Yukarıdaki, yan dal’ın gerektirdiği bilgi ve becerileri edinme yanında aday, hazırladığı seminer konuları ile böyle bir derleme hazırlama ve bunu sunma becerisi kazanmalı, çeşitli araştırmalarda birinci sorumlu veya katılımcı olarak araştırmanın nasıl yapıldığı ve yayına hazırlandığı konusunda bilgilenmelidir. Ayrıca aday, bilimsel araştırma yöntemleri ve bunların temel kuralları, araştırma etiği ve hasta hakları konusunda ve yapacağı çalışma için yerel veya ulusal etik kurula nasıl başvuracağı konusunda da eğitilmelidir.

13.Aday, eğitim süreci içinde; eğitim gördüğü birim içindeki tüm aktivitelere (olgu sunum ve tartışması, dergi tarama, seminer hazırlama sunma, diğer disiplinler ile ortaklaşa yürütülen, örneğin radyoloji ortak toplantısı, ortopedi ve FTR ile yapılan ortak toplantılar gibi) ve en azından kendi olgularının tartışıldığı patoloji toplantısına, ayrıca yurt içi tüm romatolojik etkinliklere katılacak ve yurtdışı romatoloji toplantısına katılabilme koşulları zorlanacaktır.

C. Romatoloji yan dal eğitimine başvuru koşulları, sınav şekli ve eğitim süresi: Romatizmal patolojilerin çoğu enflamatuvar doğada olduğu ve bu patolojilerin çoğu, özellikle bağ dokusu hastalıkları ve vaskülitler, birden çok sistemi tutup, tanı ve tedavide geç kalındığında yaşamı tehdit eden boyutlara ulaşabildiği için, romatoloğun, İç Hastalıkları Uzmanlığına sahip olması gereklidir. Yabancı dil ve romatoloji ağırlıklı iç hastalıkları konularından bilim sınavında en az 100 üzerinden 70 puan alanlar aday adayı olurlar ve boş olan kadro sayısından fazla aday, 70 den fazla puan almışsa sözlü bir sınav ile son seçim yapılabilir. Uzmanlık öğrenciliği ile ilgili hüküm, uygulama ve/veya yönetmeliklerde belirlenen görev, yetki ve sorumluluklar yan dal uzmanlık eğitimi için de geçerli olmalıdır. Romatoloji eğitiminin en az süresi yasanın ön gördüğü süre olan 3 yıldır. Eğitim veren birimin sorumlu akademik kurulu, gerek gördüğünde bu süreyi uzatabilir.

D. Romatoloji yan dal eğitimi verecek sağlık birimlerinde aranacak özellikler:

•Romatoloji yan dal eğitimi verecek kuruluş, geniş bir coğrafi kesimin hasta popülasyonunun başvurduğu, yatarak ve ayaktan hasta muayene ve tedavi kapasitesi yüksek, Sağlık Bakanlığı’na bağlı eğitim hastaneleri veya ünivesite hastaneleri’nde olmalıdır. Yani birbirleri ile bilimsel işbirliği içinde olan tüm klinik ve temel bilimler uzmanlık alanlarına ve kliniklerine sahip olmalıdır.
•Böylece eğitim alacak kişi; ayaktan ve yatırarak rahatlıkla hasta izleyebilmeli, hastanın her türlü incelemelerini ve başka bilim dalları ile ilgili konsültasyonlarını rahatlıkla yapabilmelidir.
•Uzmanlık eğitimi verecek romatoloji bölümünde en az bir iç hastalıkları ve romatoloji uzmanı olan öğretim üyesi/şef eğitici bulunmalıdır. Eğiticilerin, hasta bakım ve tedavisine ve yan dal eğitimi gören ve sorumluluklarını üstlendiği hekimlerin yetişmelerine yeterince zaman ayırıyor olmaları sağlanmalıdır.
•Romatoloji biriminde veya romatoloji biriminin yerleştiği ortak alanda görevli bir romatoloji hemşiresi bulunmalıdır. Ayrıca, mümkünse sosyal destek veya danışmanlık görevi üstlenen bir uzmanın (sosyal hizmet uzmanı) katkısı sağlanmalıdır.
•Romatoloji biriminin bulunduğu Eğitim veya Tıp Fakültesi Hastanesi’nin Kütüphanesinde veya birim içindeki kitaplıkta; 3-4 adet temel Romatoloji kitabı bulunmalı ve 5-6 adet, önemli Romatoloji dergisinin aboneliği de gerçekleştirilmelidir.
•Romatoloji yan dal eğitimi alan hekimin, yetişme sürecinde yapabilmesi gerekli görülen küçük cerrahi girişimleri rahatlıkla yapabileceği bir mekan ve cerrahi aletler sağlanmalıdır.
•Romatoloji birimi immünoloji laboratuvarı imkanlarından yararlanmalı, mümkünse serum bankası niteliğinde derin dondurucusu, ultrason aygıtı, kapilleroskopi ve polarize ışık mikroskobu romatoloji biriminde bulunmalıdır.


E.Adayın romatoloji yan dal eğitimi sürecinde ve eğitim sonunda değerlendirilmesi:
Eğitim süreci içinde tüm etkinliklere aktif olarak katıldığını gösteren adayın, yurtiçi ve yurtdışı bilimsel dergilerde yayınlanmak üzere yürütülen araştırmalara aktif olarak da katılımı sağlanmalı ve eğitime başladığının 1. yılı sonunda uzmanlık tez konusu ve sorumlu öğretim üyesi belirlenmelidir,
Aday, 1. yıl sonunda genel bir değerlendirmeden geçirilerek;

1.Romatolojik yakınmalı olguya nasıl yaklaşmaktadır?
2.Romatolojik testlerin yorumunda ve bazı testlerin temel prensiplerinde bilgilenmiş midir?
3.Lokomotor radyolojik yaklaşımında eksiklikler var mıdır?
4.Romatolojik olgularda gerektiğinde, çeşitli ortez ve protez ve rehabilitasyona yönelik karar verme yetisinde midir?
5.Deri ve kas biyopsisi, nodül eksizyonu, eklem içi ve yumuşak doku ponksiyonu, eklem sıvısının rutin analizi, Schirmer testi ve minör tükürük bezi biyopsisi yapabiliyor mu? fikir edinmelidir. Yetersiz kaldığı saptanan yönleri, ilerleyen eğitim sürecinde tamamlanmalıdır.

Eğitimin 2. yılı sonunda ise;

1.Romatolojik sorgu,
2.Romatolojik laboratuvar istek ve yorumu
3.Tanı, ayırıcı tanı
4.Tedaviye yaklaşım ve hasta izlemi, konusundaki yaklaşım ve yeterliliği, gene hasta üzerinde değerlendirilmelidir. Gene bu süreçte, yandal uzmanlık tezi ve katıldığı diğer bilimsel çalışmalarda karşılaştığı güçlükler tartışılmalıdır. Eğitim sürecinin her aşamasında ve sonunda, eğitimin başlangıcında kendilerine verilmiş ve ilgili öğretim üyelerince onaylanmış “YAN DAL UZMANLIK ÖĞRENCİSİ AKTİVİTE İZLEM KARNESİ” (Ekte) kontrol edilmeli ve adayın dosyasına konmalıdır. Romatoloji yan dal eğitiminde erişilmesi amaçlanan hedefler Tablo 3’de özetlenmiştir.


Tablo 1. Romatoloji yan dal eğitimi sırasında kazanılması gerekli olan bilgilerin konu başlıkları
A. Temel Tıp Bilgisi
1. Kas iskelet sisteminin anatomi ve fizyolojisi
2. Temel immünoloji
3. Pürin ve ürik asit metabolizması
4. Kas iskelet sisteminin biyomekaniği
5. Ağrı fizyopatolojisi


B. Klinik Romatoloji Bilgisi
1. Romatizmal hastalıklar teorik bilgisi
2. Romatizmal hastalıklar hasta pratiği
3. Multi sistem hastalıkların değerlendirilmesi
4. Romatizmal hastalıklarda acil durumlar
5. Tedavide kullanılan ilaçların bilgileri


C. Tanısal Testler
1. Laboratuvar testleri isteme ve yorumlama
2. Görüntüleme tetkikleri isteme ve yorumlama
3. Kemik mineral yoğunluğu isteme ve yorumlama
4. Sinovyal sıvı analizi
5. Schirmer testi, tükrük salgısı testinin değerlendirilmesi
6. BAL, EMG ve görme alanı tetkiklerinin yorumu
7. Testlerin tanısal değerleri


D. Girişimsel İşlemler
1. Eklem aspirasyonu ve enjeksiyonu
2. Yumuşak doku enjeksiyonu
3. Biyopsi alımı (cilt, minör tükrük bezi, cilt altı yağ)


E. Zorunlu olmayan girişimsel işlemler
1. EMG
2. Artroskopi
3. Yumuşak doku ultrasonografisi
4. Kalpilleroskopi
5. Biyopsi alımı (sinovyum, kas, sinir)
6. Bölgesel ve epidural sinir bloğu


F. Araştırma prensipleri
1. Epidemiyolojik araştırma prensipleri
2. Klinik araştırma prensipleri
3. Kanıta dayalı tıp
4. Araştırmada kullanılan laboratuvar teknikleri
5. Araştırma etiği


Tablo 2. Romatizmal hastalıklar
 
1. Romatoid artrit
2. Spondiloartropatiler
3. Sistemik lupus eritematoz
4. Skleroderma
5. Diğer bağ dokusu hastalıkları,
6. Vaskülitler
7. Enfeksiyöz artritler
8. Metabolik, endokrin ve hematolojik hastalıklarla ilişkili romatizmal rahatsızlıklar
9. Kemik ve kıkırdak hastalıkları
10. Kalıtımsal ve konjenital metabolik bozukluklarla ilişkili romatizmal rahatsızlıklar
11. Yumuşak doku romatizması
12. Tümör ve tümör benzeri lezyonlar
13. Kas hastalıkları
14. Diğer romatizmal hastalıklar


 

Tablo 3. Romatoloji yan dal eğitiminde erişilmesi amaçlanan hedefler
A. Tıbbi bilgi Temel bilgi Romatizmal hastalıklaral ilgili anatomi temel immünoloji, hücre biyolojisi konularında yeterli bilgiye sahip olmak
  Klinik bilgi Romatizmal hastalıkların patogenez, epidemiyoloji, klinik seyir, tedavi ve prognozu ile ilgili yeterli bilgiye sahip olmak
  Laboratuvar bilgisi Romatolojide kullanılan laboratuvar testlerinin yapılışı, istenmesi ve yorumlanması ile ilgili yeterli bilgiye sahip olmak
  Araştırma bilgisi Araştırma planlamanın esasları, araştırma etiği, veri analizi ve makale yazımı hakkında yeterli bilgiye sahip olmak
B. Hasta izlemi Anamnez alımı Anamnez alımı ve önemine, eğitim verebilecek düzeyde hakimiyet sahibi olmak
  Fizik muayene Fizik muayene yöntemlerine, eğitim verebilecek düzeyde hakimiyet sahibi olmak
  Görüntüleme teknikleri Romatizmal hastalıkların görüntülemesi ile ilgili ayırıcı tanı yapabilecek düzeyde bilgi sahibi olmak
  Tıbbi kayıt Düzenli dosya tutma ve daha önceki tıbbi kayıtları değerlendirme alışkanlığı kazanmış olmak
  Ayırıcı tanı Ayırıcı tanıda hikaye ve fizik muayenin önemini anlamış olmak, ayırıcı tanıyı vaka tartışmalarında yapabilecek durumda bulunmak
  Tedavi Hastaların tedavi seçenekleri ile ilgili detaylı tartışma yapabilecek düzeyde bilgi sahibi olmak
  “Cost effective” hasta izlemi Tetkik ve tedavi maliyetlerini bilerek, etkin tanı ve tedaviyi maliyet unsurunu göz önünde bulundurarak yapabilecek durumda olmak
  Eklem aspirasyonu ve enjeksiyonu Eklem aspirasyonu ve enjeksiyonunu başkalarına öğretebilecek düzeyde bilgi sahibi olmak